Dragkampen om doktorerna

När ansvaret för äldrevården fördes över till kommunerna i samband med ädelreformen 1992 påbörjades ett arbete för att omorganisera den resterande primärvården inom landstingen. Primärvården, som är en förhållandevis billig vårdnivå, byggdes ut i Västmanland och antalet distriktsläkare, eller familjeläkare, ökade under åren 1990 till 2001 från 87 till 145. Till skillnad från många andra landsting som skapat olika enheter för exempelvis mödrahälsovård, barnhälsovård och rehabilitering valde Västmanland att samla all primärvård under ett och samma tak och under en och samma chef. Dessutom öppnades möjligheten för alternativa driftformer. Det västmanländska familjeläkarprogrammet blev omtalat och länet gästades av alltifrån socialminister Lars Engkvist till representanter från primärvården inom landet samt från Kina, Sydafrika och Norge.

De senaste åren har turer kring upphandling av privata entreprenörer och brist på läkare fått mer uppmärksamhet. 2001 fanns som sagt 145 verksamma allmänläkare i Västmanland, i december 2004 endast 123. En viktig förklaring är att den nya privata aktören som trädde in på marknaden 2004 i stor utsträckning nyrekryterade läkare från den offentliga vården samtidigt som många tidigare privatanställda lämnade länet. Dessutom har läkarbristen förvärrats av att listningstaket, eller det maximala antalet patienter per läkare, har reducerats från 3 000 till 1 700.

Till saken hör också att det råder brist på allmänläkare i hela landet. Vid årsskiftet 2005/2006 fanns 4 997 läkare anställda i primärvården, enligt Sveriges Kommuner och Landsting. Målet är att det ska finnas 6 000 allmänläkare i primärvården vid utgången av 2008, berättar Barbro Emriksdotter, som arbetar med personal- och kompetensfrågor i nämnda organisation.

- Men jag tror inte att vi kommer att uppnå målet till 2008. Däremot tror jag att arbetet inom landstingen med att utöka antalet allmänläkare kommer att fortsätta även efter 2008.

Moa Vlastós, som är ordförande i Svenska Distriktsläkarföreningen i Västmanland och chef för familjeläkarmottagningen Sala Norra, har en förklaring till varför andelen allmänläkare har minskat i landet.

- I början av 1990-talet drogs antalet utbildningsplatser för ST-läkare i allmänmedicin ned kraftigt.

I augusti i år fattades 26,5 fasta heltidstjänster på de landstingsdrivna familjeläkarmottagningarna, vilket motsvarar 30 procent av det totala behovet. Under samma månad bemannades dessa familjeläkarmottagningar av 16 stafettläkare vars totala arbetstid motsvarade drygt elva heltidstjänster. Stafettläkarna, eller hyrläkarna, står för en merkostnad utöver budget på 30 procent och kostar i genomsnitt 32 000 kronor i veckan.

- Det här är en väldigt kraftig merkostnad som vi inte har råd med. Det är förödande för ekonomin eftersom den här listningsmodellen som vi tillämpar inte tar hänsyn till kostnader för stafettläkare, säger Kjell Karlsson, ekonomichef i Division Närsjukvård.

Kostnaderna för hyrläkare handlar om mer än fakturor från bemanningsföretag. När många patienter förlorar en fast läkarkontakt leder det till en ökning av onödigt remissflöde och onödiga provtagningar som i sin tur ökar köbildningen.

- Det är inte bara kostnaderna som är problemet med stafettläkarna. Det är också bristen på kontinuitet i vårdkontakten med patienterna. Man organiserar en modell som inte kan ge någon godtagbar kontinuitet. Vi har ett kontinuitetsmål som säger att av de tre senaste läkarbesöken ska två vara hos den egna familjeläkaren, säger Kalle Mattsson, controller på landstingets kansli.

Våren 2004 gjorde Familjemedicinska Institutet, Fammi, en enkätundersökning för att ta reda på vad som kännetecknar en vårdcentral som är populär bland läkare. I undersökningen ingick 30 slumpvis utvalda fullbemannade vårdcentraler och 30 slumpvis utvalda vårdcentraler som hade uttalade bemanningsproblem med mer än 50 procents vakanser på läkarsidan. De populära och fullbemannade vårdcentralerna utmärks av att de är små, som regel med endast en till tre läkartjänster, de drivs betydligt oftare i privat regi, har en läkare som chef och har individuella fortbildningskonton till läkarna i någon form. Undersökningen visade att det, kanske lite överraskande, inte spelar någon roll om vårdcentralen ligger i storstad eller landsbygd.

Moa Vlastós anser att det skulle vara möjligt att locka läkare till Landstinget Västmanland genom att sänka listningstaket till 1 500 patienter per läkare. En sådan sänkning förefaller orealistisk med tanke på läkarbristen, men Moa Vlastós menar att Landstinget Västmanland skulle bli mer attraktivt bara genom att uttala en sådan målsättning.

- Politikerna lovade att genomföra det här under förra mandatperioden. Men inget hände. Flera andra landsting har ett listningstak på 1 500. Jag tror att det är ett sätt att locka till sig läkare. Ett annat sätt är att höja lönen. Det är ingen dålig lön nu, men den är bättre på andra ställen.

Några gemensamma strategier för många landsting för att locka till sig allmänläkare är att utöka antalet utbildningsplatser, rekrytera från utlandet, försöka övertala stafettläkare att bli fasta läkare samt försöka locka över läkare från sjukhusvården till primärvården.

- Men varje landsting arbetar på sitt sätt. För det ska ju inte vara lika många allmänläkare överallt, säger Barbro Emriksdotter.

Landstinget Västmanland har fördubblat antalet utbildningsplatser för allmänläkare de senaste åren, från ett tjugotal till 45, varav fyra är från Polen och tre från Spanien.

- Jag har uppfattat att ST-utbildningen har gott rykte i landet. Och det är självklart att det är hoppfullt, säger Margareta Sandberg, personalchef i Division Närsjukvård, som betonar just hur betydelsefullt ryktet är för att kunna lyckas i rekryteringen.

- Jag tror att mun-till-mun-metoden och personliga kontakter är viktiga. Det är ett stort värde att ha ett gott rykte som arbetsgivare. Man kan lägga ner hur mycket pengar som helst på annonsering. Men det hjälper inte i längden.

Magnus Gustafson, Västmannakontakt, nr 6, 2006